AANMELDFORMULIER Aanhef Maak een keuze BesteGeachte Achternaam * Voornaam * Tussenvoegsel Voorletters * Geslacht * Maak een keuze ManVrouwXAnders Geboortedatum lid * Adres * Huisnummer * Toevoeging huisnummer Postcode * Woonplaats * Telefoonnnummer * E-mailadres * IBAN rekeningnummer Ik ga akkoord met autom. incasso Maak een keuze NeeJa Naam kind Geslacht kind Maak een keuze JongenMeisje Geboortedatum kind Naam kind Geslacht kind Maak een keuze JongenMeisje Geboortedatum kind Ziektebeeld Acuut Leverfalen AIH (Auto Immuun Hepatitis) AIH met overlap PBC / PBC met overlap AIH AIH met overlap PSC / PSC met overlap AIH Alcohol gerelateerde leverziekten (ASH) Alpha 1 antitrypsine BRIC (Benigne Recidiverende Intrahepatische Cholestase) Budd Chiari Cholangio Carcinoom (galwegkanker) CCA Cirrose FNH (focaal nodulaire hyperplasie) Galgangatresie Hemangioon Hemochromatose Hepatisch Cellulair Carcinoom (HCC) Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis met co-infectie hiv IgG4 Leveradenomen n.v.t., ik ben Arts / Wetenschappelijk onderzoeker Overig PBC (Primaire Biliaire Cholangitis) PFIC (Progressieve FamiliairPorfyriee Intrahepatische Cholestase) Polycysteuze tumoren (PCLD) Poortadertrombose PSC (Primaire Scleroserende Cholangitis) Steatotische leverziekte (leververvetting) Syndroom van Alagille Syndroom van Gilbert Transplantatie Vasculaire leverziekte overig Ziekte van Caroli Ziekte van Wilson Overig n.v.t. ik ben Arts / Wetenschappelijk onderzoeker Ik wil graag de NLVisie ontvangen Maak een keuze Ja, graag digitaalJa, graag gedruktNee, ik blijf op andere manieren op de hoogte Hoe ben je bij de NLV terecht gekomen? Maak een keuze via mijn behandelaar of verpleegkundigezoeken op internet naar informatievia een Facebookgroepanders Ik ga akkoord met de privacy verklaring van de Nederlandse Leverpatiëntenvereniging Maak een keuze JaNee Aanmelden
